Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias
SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA, CALIDAD E INNOVACIÓN
INFORME TÉCNICO
ENLACE AL DOCUMENTO COMPOLETO AQUI : https://drive.google.com/file/d/1rOQMY_UBBwncfODxrGxfIOhSoUnUAI7s/view
Nuevo coronavirus 2019-nCoV
10 de febrero 2020
Este informe ha sido elaborado por:
Equipo CCAES en orden alfabético:
Laura Díez Izquierdo2, Monserrat Gamarra Villaverde1, Lucía García-San Miguel Rodríguez-Alarcón, Pello Latasa Zamalloa, Susana Monge Corella, Lina Parra Ramírez2, Jesús Pérez Formigó1, Óscar Pérez Olaso, Lidia Redondo Bravo1, Mª José Sierra Moros, Fernando Simón Soria, Berta Suárez Rodríguez.
1 Técnico superior de apoyo, contratado por Tragsatec a través de encomienda del Ministerio de Sanidad.
2 Médico Interno Residente de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Otros expertos consultados:
Centro Nacional de Epidemiología
Amparo Larrauri, Concepción Delgado, Jesús Oliva. Grupo de Vigilancia Gripe y otros virus respiratorios Centro Nacional de Epidemiología, CIBERESP: Instituto de Salud Carlos III.
Centro Nacional de Microbiología
Francisco Pozo. Laboratorio de Referencia e Investigación en Gripe y Virus Respiratorios. Instituto de Salud Carlos III. EVALUACIÓN RÁPIDA DE RIESGO Coronavirus 2019-nCoV
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Índice
Información epidemiológica ……………………………………………………………………………………………………… 4
Descripción epidemiológica ……………………………………………………………………………………………………. 4
Fuente de infección ……………………………………………………………………………………………………………….. 4
Transmisión ………………………………………………………………………………………………………………………….. 4
Mecanismo de transmisión animal-humano …………………………………………………………………………. 4
Mecanismo de transmisión humano-humano ……………………………………………………………………….. 5
Periodo de incubación ………………………………………………………………………………………………………… 5
Parámetros relacionados con la transmisión …………………………………………………………………………. 5
Distribución por edad y sexo …………………………………………………………………………………………………… 6
Gravedad y letalidad ……………………………………………………………………………………………………………… 6
Información microbiológica ………………………………………………………………………………………………………. 7
Características generales de los coronavirus …………………………………………………………………………….. 7
Características del 2019-nCoV y estudios filogenéticos ………………………………………………………………. 8
Pruebas diagnósticas desarrolladas …………………………………………………………………………………………. 9
Información sobre la enfermedad ……………………………………………………………………………………………. 10
Sintomatología y evolución clínica …………………………………………………………………………………………. 10
Características de los casos hospitalizados ………………………………………………………………………….. 10
Información acerca de los casos no hospitalizados ………………………………………………………………. 11
Información acerca de los casos pediátricos………………………………………………………………………… 12
Complicaciones ……………………………………………………………………………………………………………………. 13
Tratamiento ………………………………………………………………………………………………………………………… 13
Directrices generales de tratamiento …………………………………………………………………………………. 13
Tratamientos específicos en estudio…………………………………………………………………………………… 14
Información sobre medidas de salud pública …………………………………………………………………………….. 15
Medidas de prevención individual …………………………………………………………………………………………. 15
Recomendaciones al viajero …………………………………………………………………………………………………. 15 EVALUACIÓN RÁPIDA DE RIESGO Coronavirus 2019-nCoV
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Actuaciones en puntos de entrada ………………………………………………………………………………………… 15
Actuaciones específicas en trasplantes de órganos y hemoderivados ………………………………………… 16
Bibliografía …………………………………………………………………………………………………………………………….. 17 EVALUACIÓN RÁPIDA DE RIESGO Coronavirus 2019-nCoV
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Información epidemiológica
Descripción epidemiológica
El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, incluyendo siete casos graves. El inicio de los síntomas del primer caso fue el 8 de diciembre de 2019. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae (que ha sido denominado como nuevo coronavirus, 2019-nCoV, cuya secuencia genética fue compartida por las autoridades chinas el 12 de enero (1).
Los coronavirus son una familia de virus que causan infección en los seres humanos y en una variedad de animales, incluyendo aves y mamíferos como camellos, gatos y murciélagos. Se trata de una enfermedad zoonótica, lo que significa que pueden transmitirse de los animales al hombres(2). Los coronavirus que afectan al ser humano (HCoV) pueden producir cuadros clínicos que van desde el resfriado común con patrón estacional en invierno hasta otros más graves como los producidos por los virus del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (por sus siglas en inglés, SARS) y del Síndrome Respiratorio de Oriente Próximo (MERS-CoV) (3). En concreto, el SARS en 2003 ocasionó más de 8.000 casos en 27 países y una letalidad de 10% y desde entonces no se ha vuelto a detectar en humanos. Desde 2012 se han notificado 2499 casos de MERS-CoV en 27 países, con una letalidad de 34%; la mayoría de los casos se han notificado en Arabia Saudí.
Fuente de infección
Igual que en otros brotes causados por coronavirus, la fuente primaria más probable de la enfermedad producida por el 2019-nCoV es de origen animal. Hasta la fecha no se ha identificado el reservorio específico del mismo aunque los datos filogenéticos conocidos indican que podría tratarse del murciélago (4). Las autoridades chinas están llevando a cabo investigaciones para determinar la fuente. Según los primeros estudios publicados y las investigaciones realizadas por las autoridades sanitarias chinas, la fuente parece estar relacionada con la exposición al mercado de mariscos de Wuhan.
Dada la prevalencia y la amplia distribución de los coronavirus en distintas especies animales, su amplia diversidad genética y la frecuente recombinación de sus genomas es esperable que se detecten nuevos coronavirus en casos humanos, especialmente en contextos y situaciones donde el contacto con los animales es estrecho (4).
Transmisión
Mecanismo de transmisión animal-humano
El modo en el que pudo transmitirse el virus de la fuente animal a los primeros casos humanos es desconocido. Todo apunta al contacto directo con los animales infectados o sus secreciones. En estudios realizados en modelos animales con otros coronavirus se ha observado tropismo por las células de diferentes órganos y sistemas produciendo principalmente cuadros respiratorios y gastrointestinales (5), lo que podría indicar que la transmisión del animal a humanos pudiera ser a través de secreciones respiratorias y/o material procedente del aparato digestivo. EVALUACIÓN RÁPIDA DE RIESGO Coronavirus 2019-nCoV
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Mecanismo de transmisión humano-humano
La vía de transmisión entre humanos se considera similar al descrito para otros coronavirus a través de las secreciones de personas infectadas, principalmente por contacto directo con gotas respiratorias de más de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 metros) y las manos o los fómites contaminados con estas secreciones seguido del contacto con la mucosa de la boca, nariz u ojos (6)
La transmisión aérea por núcleo de gotitas o aerosoles (capaz de transmitirse a una distancia de más de 2 metros) no ha sido demostrada para el 2019-nCoV. Sin embargo se cree que esta podría ocurrir durante la realización de procedimientos médicos invasivos del tracto respiratorio e incluso en ausencia de éstos(7). Durante el brote de SARS se pudo detectar la presencia del virus en el aire de habitaciones de pacientes hospitalizados (8). Recientemente se ha publicado una alta transmisión intrahospitalaria (40%) en un hospital Wuhan, sin embargo, ésta incluye casos desde el 1 de enero, cuando el brote estaba en investigación y aún no se había identificado el agente causal (9).
La trasmisión a través de las heces es otra hipótesis para la cual no existe evidencia en esta epidemia hasta la fecha. En modelos animales, se ha detectado tropismo de algunos coronavirus por las células intestinales (5). Durante el brote de SARS en 2003, en presencia de casos con diarrea, se documentó la transmisión de la enfermedad entre personas de un mismo edificio a través de gotas procedentes de instalaciones de aguas residuales que contenían virus del SARS (6). Recientemente se ha detectado la presencia de 2019-nCoV en muestras de heces en algunos pacientes infectados tanto en China como fuera de ésta, sin que se conozca el significado de este hallazgo en cuanto a la transmisión de la enfermedad (9,10). Por otra parte, las manifestaciones clínicas gastrointestinales, aunque presentes no son demasiado frecuentes en los enfermos por el 2019-nCoV (11), lo que indicaría que esta vía de transmisión, en caso de existir, tendría un impacto menor en la evolución de la epidemia.
Hasta el momento no se han propuesto hipótesis sobre otros mecanismos de transmisión.
Periodo de incubación
Según los datos preliminares, el período de incubación más frecuente se ha estimado entre 4 y 7 días con un promedio de 5 días, habiéndose producido un 95% de los casos a los 12,5 días desde la exposición (12). Sin embargo, en base al conocimiento de otros Betacoronavirus, MERS-CoV y SARS-CoV, y con los datos de los casos detectados en Europa en este brote, se considera que podría ser desde los 2 hasta los 14 días.
Parámetros relacionados con la transmisión
El número básico de reproducción (el promedio de casos secundarios producidos a partir un caso) calculado mediante modelización a partir de datos preliminares disponibles se ha estimado entre 2-3 (12–14)
El intervalo serial medio calculado hasta el momento (tiempo entre casos sucesivos de una cadena de transmisión que presentan el mismo estadío de la enfermedad) es de 7,5±3,4 días (12)
Hasta el momento no existe evidencia respecto a la transmisión a partir de pacientes asintomáticos o durante el periodo de incubación. Inicialmente se describió un caso de transmisión a partir de una paciente asintomática en Alemania, si bien posteriormente se comprobó que la información era incorrecta y ha sido corregida por las autoridades alemanas (15,16). EVALUACIÓN RÁPIDA DE RIESGO Coronavirus 2019-nCoV
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Distribución por edad y sexo
Según información proporcionada por el CDC de China a día 28.01.2020, las edades de los casos confirmados oscilaban entre 9 meses y 96 años. Según información proporcionada por la OMS a fecha 27.01.2020, los casos detectados en países diferentes a China tenían una edad mediana de 45 años, con un rango entre 2 y 74 años siendo el 71% de los casos hombres.
En el inicio del brote no se describieron casos población infantil. Posteriormente, se ha descrito afectación en niños con una clínica leve o incluso ausencia de síntomas que se han relacionado con una dinámica de transmisión intrafamiliar (17,18). Durante la epidemia de SARS-CoV se observó que los niños menores de 12 años tenían un curso más leve de la enfermedad y menor probabilidad de requerir ingreso en UCI; durante esa epidemia no se detectó ningún fallecimiento en niños menores de 12 años (19).
Gravedad y letalidad
Los datos sobre gravedad de los casos confirmados han ido variando a lo largo del tiempo, lo cual es frecuente durante los brotes de enfermedades emergentes, en los que inicialmente se detectan los casos más graves y a medida que evoluciona se identifican casos más leves. En China, la proporción de casos graves entre el total de casos confirmados ha oscilado desde un 35% (alcanzado el 27 de enero) hasta un 15% (el 4 de febrero). En la serie hospitalaria de Wuhan con los primeros 99 pacientes ingresados, 31% precisaron cuidados intensivos (11). Por el momento la evidencia es limitada por lo que los datos deben interpretarse con precaución debido a la actualización constante de los mismos.
Hasta la fecha la proporción de defunciones entre los casos confirmados ha variado entre un 3%-2% y ha ido descendiendo durante el transcurso del brote. Sin embargo ya que las defunciones se producen al cabo de varios días desde la notificación y los casos nuevos se actualizan cada día, estos cálculos deben interpretarse de forma cautelosa. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el desenlace (muerte/recuperación), así como el grado de infra-notificación de los casos, especialmente de los menos graves, varía con el tiempo y entre ciudades y países, por lo que una estimación precisa de la letalidad no es posible en la actualidad (20). En las dos series publicadas de casos hospitalizados (n=41 y n=99), se ha reflejado una letalidad de 15% y 11% respectivamente (11,21). En ambas series había una proporción de casos (17% y 58%) que permanecía hospitalizada por lo que esta información aún puede variar. También mediante modelización se ha estimado una letalidad entre los casos hospitalizados de 14% (IC95% 3,9-32%) lo cual concuerda con los datos publicados hasta la fecha referentes a casos graves (22). EVALUACIÓN RÁPIDA DE RIESGO Coronavirus 2019-nCoV
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Figura 1. Evolución diaria de la proporción de casos graves y fallecidos entre los casos confirmados de 2019-nCoV en China, desde el 21.01.2020 al 10.02.2020.
Fuente: elaboración propia a partir de los datos publicados por el China CDC. http://weekly.chinacdc.cn/news/TrackingtheEpidemic.htm
Información microbiológica
Características generales de los coronavirus
Los coronavirus son miembros de la subfamilia Orthocoronavirinae dentro de la familia Coronaviridae (orden Nidovirales) (11). Esta subfamilia comprende cuatro géneros: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus y Deltacoronavirus de acuerdo a su estructura genética. Los alfacoronavirus y betacoronavirus infectan solo a mamíferos y normalmente son responsables de infecciones respiratorias en humanos y gastroenteritis en animales. Se han descrito hasta la aparición del 2019-nCov, seis coronavirus en seres humanos. HCoV-NL63, HCoV-229E, HCoV-OC43 y HKU1 son responsables de un número importante de las infecciones leves del tracto respiratorio superior en personas adultas inmunocompetentes (23), pero que pueden causar cuadros más graves en niños y ancianos. El SARS-CoV y MERS-CoV, ambos patógenos emergentes a partir de un reservorio animal, son responsables de infecciones respiratorias graves de corte epidémico con gran repercusión internacional debido a su morbilidad y mortalidad. El coronavirus 2019-nCoV supone el séptimo coronavirus aislado y caracterizado capaz de provocar infecciones en humanos.
Estructuralmente los coronavirus son virus esféricos de 100-160 nm de diámetro, envueltos y que contienen ARN monocatenario (ssRNA) de polaridad positiva de entre 26 y 32 kilobases de longitud. Poseen una nucleocápside de simetría helicoidal y en su envoltura presenta una estructura glicoproteica (glycoprotein spike), codificada en la región S de su genoma, que es la proteína EVALUACIÓN RÁPIDA DE RIESGO Coronavirus 2019-nCoV
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responsable de la unión con las células de su hospedador y por tanto, responsable del tropismo del virus (24).
Características del 2019-nCoV y estudios filogenéticos
Aún no está claro su origen, pero los estudios filogenéticos revisados hasta la fecha de este informe apuntan a que muy probablemente el virus provenga de murciélagos y que de allí haya pasado al ser humano a través de mutaciones o recombinaciones sufridas en un hospedador intermediario, probablemente algún animal vivo del mercado de Wuhan (donde aparte de marisco se vendían otros animales vivos) (25).
Los virus causantes de los primeros casos asociados al mercado de Wuhan, se aislaron en cultivos de células del tracto respiratorio humano. Una vez observado el efecto citopático, los virus cultivados fueron purificados hasta obtener su secuencia genómica. La secuencia obtenida coincidía con la que se obtuvo directamente de las muestras respiratorias de varios pacientes en estudio (24,26). En total, se pudo obtener la secuencia de ARN completa de 8 muestras correspondientes a 8 pacientes infectados por este agente. Una vez realizada la caracterización genómica y su secuenciación, se observó una alta homología con virus del género Betacoronavirus, concretamente un 88% de identidad con un virus SARS-like detectado en murciélagos, un 79% de identidad con el SARS-CoV y un 50% de identidad con el MERS-CoV. Se realizó una RT-PCR genérica ya empleada para detectar la región RdRp (gen RdRp de la ARN polimerasa dependiente de ARN) presente en cualquiera de los miembros de la familia de los coronavirus siendo esta positiva y demostrando la pertenencia de este nuevo virus al género Betacoronavirus. Aun siendo este nuevo agente aislado similar a otros betacoronavirus detectados en murciélagos, es diferente del SARS-CoV y del MERS-CoV, y conforma un nuevo linaje del subgénero Sarbecovirus dentro del género Betacoronavirus. Donde más diferencias se han observado entre las especies de coronavirus detectados de murciélagos cuya secuencia es conocida y la secuencia del nuevo 2019-nCoV es en el gen S que codifica la glicoproteína de la envoltura, responsable del tropismo celular (24).
Los ocho genomas completos de los virus aislados en los casos humanos resultaron prácticamente idénticos entre sí con un porcentaje de homología del 99%, lo que apoya la idea de que es un virus de muy reciente introducción en la población humana y que, dado que la tasa media de mutación espontánea estimada para los ARN virus es de aproximadamente 10-4 sustituciones de nucleótidos por posición y año, el 2019-nCoV se considera que se ha debido originar de una única fuente hace relativamente poco tiempo y su detección ha sido rápida(24).
Las experiencias previas con el SARS-CoV y el MERS-CoV han demostrado la capacidad del virus para recombinarse y pasar desde el reservorio inicial en murciélagos a un hospedador intermediario (civetas y mapaches para el SARS-CoV y camélidos para el MERS-CoV) y de ahí al ser humano.
El análisis filogenético del 2019-nCoV y los genomas de referencia estrechamente relacionados, han evidenciado la presencia de coronavirus derivados de murciélagos en los cinco subgéneros dentro del género Betacoronavirus. Estos hallazgos subrayan la importancia de que los murciélagos podrían actuar como reservorio principal, sin embargo, hay varios hechos que nos llevan a pensar que existen hospedadores intermediarios para este nuevo agente: uno, el brote se declaró en diciembre de 2019, época en la que la mayoría de especies de murciélagos de Wuhan está hibernando; dos, no se encontraron murciélagos ni se vendían murciélagos vivos en el mercado de Wuhan, aunque sí otros EVALUACIÓN RÁPIDA DE RIESGO Coronavirus 2019-nCoV
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mamíferos; tres, la comparación de la secuencias del 2019-nCoV con la de sus parientes más cercanos conocidos encontrados en murciélagos presenta una homología menor del 90%, distancia suficiente para ser considerado una nueva especie (24).
Una de las mayores divergencias entre las secuencias del 2019-nCoV y las secuencias conocidas de coronavirus de murciélagos se encuentra en el gen S, que codifica la glicoproteína de la envoltura, responsable de la unión al receptor. El SARS-CoV penetra en la célula empleando como receptor a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2), una exopeptidasa de membrana presente en muchas células humanas, entre ellas el epitelio ciliado bronquial y los neumocitos tipo II. Aunque la estructura de la glicoproteína de la envoltura del 2019-nCoV es ligeramente diferente de la del SARS-CoV, se ha demostrado in vitro que el ECA-2 sigue siendo un receptor válido para el 2019-nCoV (24). No obstante, son necesarios más estudios para caracterizar de forma completa el tropismo exacto del 2019-nCoV.
Pruebas diagnósticas desarrolladas
Existe una RT-PCR del gen RdRp que detecta y amplifica una región conservada común a todos los betacoronavirus. Para un diagnóstico específico, una vez conocida la secuencia genética del 2019-nCoV, se han desarrollado varias RT-PCR para detectar regiones de 2019-nCoV a partir de muestras respiratorias (frotis nasofaríngeos y orofaríngeos, lavados nasofaríngeos, lavados boncoalveolares, aspirados traqueales y esputos) y suero (27,28).
Se dispone ya de reactivos comerciales de alguna de ellas, con protocolos aprobados para su realización (27-29) y (Tabla 1)
| Tabla 1. Protocolos aprobados para el diagnóstico de laboratorio de 2019-CoV País | Institución | Genes diana |
| China | China CDC | ORF1ab and N |
| Alemania | Charité | RdRP, E, N |
| Hong Kong | HKU | ORF1b-nsp14, N |
| Japón | Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Virología III | Pancoronavirus y dianas múltiples, glicoproteína de la envoltura |
| Tailandia | National Institute of Health | N |
| Estados Unidos | US CDC | Tres primers de N, RdRP |
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